健保給付重點速查（36 項有給付限制的常用藥）

藥品品項／醫令碼請以上方光田官方查詢系統為準（即時更新）。健保給付重點摘自《完整給付規定 115.5.22》，僅摘要，完整條文與最新異動以健保署公告為準。一般給付（無特別限制）之藥品未列於此表。

一-A　抗生素：光田商品名 + 腎功能調劑量總表

2026 更新版 ｜ 原書「台北聯醫商品名對照表（2014）」全面換成光田綜合醫院現行品項；劑量以仿單／Sanford 標準更新。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。腎調劑量請以實際 CrCl、仿單、藥劑部與感染科建議為準。標 ⚠️待確認 者請查證。經驗性選藥見「一-B 經驗性用藥」。

📌 依據

• 劑量：各藥仿單、Sanford Guide（腎調），對應疾病 IDSA 指引（見一-B）。
• 商品名／醫令碼：光田西藥品項查詢系統（即時查詢，公開系統不含健保價）。

1. 光田抗生素商品名對照（依類別）

β-lactam：Penicillins

Cephalosporins

⚠️ 光田公開品項未見：單方 ceftazidime、cefotaxime、cefuroxime、cefmetazole（經驗用藥時改以 cefepime／pip-tazo／ceftriaxone 涵蓋）。

Carbapenems

⚠️ 無 imipenem（以 meropenem 取代；meropenem 較不致癲癇）。

Fluoroquinolones

⚠️ 無全身用 moxifloxacin（僅眼用）。

Aminoglycosides

抗 G(+)／MRSA／last-line

⚠️ 公開品項未見 colistin、daptomycin（MDRO 時需照會感染科／藥劑部特殊調度）。

厭氧／非典型／其他

抗黴菌／抗病毒

⚠️ 公開品項未見 voriconazole、posaconazole（侵襲性麴菌症等需照會調度）。

2. 常用 IV 抗生素：正常劑量 + 腎功能調整

🔁 once-daily aminoglycoside / vancomycin / teicoplanin 一律以血中濃度為準，上表僅為起始估值。

查證紀錄（Verification log）

• 商品名／醫令碼：光田西藥品項查詢系統即時查詢（2026）；標 ⚠️ 者為公開系統未命中、需洽藥劑部。
• 劑量與腎調：各藥仿單與 Sanford Guide 標準；經驗性適應症依 IDSA 指引（見一-B）。
• 僅作事實查證與在地品項對應，未重製任何書本內文。

光田品項重要缺口（住院選藥要記得）：無單方 ceftazidime/cefotaxime/cefuroxime、無 imipenem、無全身 moxifloxacin、公開品項無 colistin/daptomycin/voriconazole（MDRO/侵襲黴菌需照會感染科）。

本章為抗生素 A 部分（品項+腎調）。經驗性用藥見一-B。

📕 Washington Manual 第 38 版交叉確認（2026）：本章cefepime 2g q8h、meropenem、vancomycin 15–20mg/kg q8–12h 等劑量與 38 版一致；臨床內容以學會最新指引為準，38 版為次要對照。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• IDSA 臨床指引總覽
• Sanford Guide

一-B　抗生素：經驗性用藥（依感染部位）

2026 更新版 ｜ 依各感染部位現行最新 IDSA/ATS 指引選經驗性抗生素，藥名用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：經驗性方案為起點，務必依培養結果降階（de-escalation）、當地抗生素圖譜（antibiogram）、過敏史與腎功能調整。重症/MDRO 早期照會感染科。品項與腎調見「一-A」。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• CAP：2025 ATS（CAP 診療更新，承接 2019 ATS/IDSA）。
• HAP/VAP：2016 IDSA/ATS。
• 複雜性 UTI／腎盂腎炎：2025 IDSA cUTI Guideline。
• 腹腔內感染：IDSA／SIS（2024 更新）。
• 皮膚軟組織：2014 IDSA SSTI。
• 敗血症：Surviving Sepsis Campaign 2021。
• 發燒性嗜中性球低下：IDSA／ASCO／NCCN。
• C. difficile：2021 IDSA/ACG focused update。
• 抗藥性 G(−)：IDSA 2024 AMR Guidance（第 4 版，ESBL/AmpC/CRE/DTR-PsA/CRAB/Steno）。

1. 社區型肺炎 CAP（2025 ATS）

• 療程：臨床穩定後 至少 5 天；非重症穩定者 3–5 天即可（2025 ATS 縮短）。
• Legionella 抗原：僅重症或有環境暴露時驗。

2. 院內/呼吸器肺炎 HAP/VAP（2016 IDSA/ATS）

• 核心：抗 Pseudomonas β-lactam：達比黴素 Pip/tazo 4.5g q6–8h ／革菌素 Cefepime 2g q8h ／美平 Meropenem 1g q8h。
• 加 MRSA 涵蓋（MRSA 風險或單位 MRSA>10–20%）：安克 Vancomycin（追濃度）或采福適 Linezolid。
• 雙重抗 Pseudomonas（高死亡風險/抗藥盛行）：再加 aminoglycoside（安炎 Amikacin）或 ciprofloxacin（賜保欣）。
• 依培養降階；療程多 7 天。

3. 複雜性 UTI／腎盂腎炎（2025 IDSA cUTI，四步驟）

步驟：①評估嚴重度 ②抗藥危險因子 ③個別不良反應考量 ④敗血症查當地 antibiogram。

• ⚠️ 過去 12 個月用過 FQ → 避免再用 FQ。
• IV→PO 及早轉換；療程依藥物與反應（多 5–7 天，FQ/TMP-SMX 5–7 天）。

4. 腹腔內感染（IDSA／SIS 2024）

• 源頭控制（source control）最重要（引流/手術）。

5. 皮膚軟組織 SSTI（2014 IDSA）

6. 敗血症 / 敗血性休克（SSC 2021）

• 早期廣效：辨識後儘速（休克 1 小時內）給藥；先抽血液培養。
• 依最可能源頭選藥（見上述各部位）＋ 涵蓋 MRSA/Pseudomonas 視風險。
• 充分輸液（晶體 30mL/kg）、必要時升壓（norepinephrine 首選）。
• 每日重評估、培養回來降階、控制源頭。

7. 發燒性嗜中性球低下（IDSA/ASCO/NCCN）

• 單藥抗 Pseudomonas β-lactam：革菌素 Cefepime 2g q8h／達比黴素 Pip/tazo 4.5g q6–8h／美平 Meropenem 1g q8h。
• ⚠️ 厄他培南不可（不咬 Pseudomonas）。
• 加 Vancomycin 的時機（非常規）：血流動力不穩、疑導管/皮膚軟組織/肺炎、已知 MRSA 移生、黏膜炎重。
• 低風險（MASCC 高分）可口服 Augmentin＋ciprofloxacin（門診）——住院多走 IV。

8. 困難梭狀桿菌 C. difficile（2021 IDSA/ACG）

⚠️ 不再用口服 metronidazole 當初發首選（僅輕症且無法取得 vanco/fidax 時）。

9. 抗藥性 G(−) 速查（IDSA 2024 AMR）

🔔 CRE/CRAB/DTR-PsA 一律照會感染科並送藥敏（含 MBL 檢測）。

10. 💊 療程速查（穩定後總療程；途徑與 IV→PO）

途徑：上述多以 IV 起始；臨床穩定、可口服且吸收佳 → 及早 IV→PO 轉換。各藥劑量／頻次／腎功能調整見「一-A」。

查證紀錄（Verification log）

黃金標準＝各 IDSA/ATS 指引最新版（2024–2025）：

僅作事實查證與在地品項對應，未重製任何書本內文。深入請回查對應 IDSA/ATS 指引。重要缺口：光田公開品項無 colistin/daptomycin/voriconazole/fidaxomicin/cefiderocol，MDRO 與侵襲黴菌需照會。

本章為抗生素 B 部分（經驗性用藥）。品項+腎調見一-A。

📕 Washington Manual 第 38 版交叉確認（2026）：本章經驗性方案與抗 Pseudomonas 涵蓋、ceftolozane-tazobactam 等與 38 版一致；臨床內容以學會最新指引為準，38 版為次要對照。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• IDSA 2024 抗藥性 G(−) 治療指引（AMR Guidance，CID）
• 2025 ATS 社區型肺炎（CAP）指引（AJRCCM）
• 2016 IDSA/ATS 院內/呼吸器肺炎（HAP/VAP）指引（CID）
• 2025 IDSA 複雜性泌尿道感染（cUTI）指引
• 2014 IDSA 皮膚軟組織感染（SSTI）指引（CID）
• 2021 IDSA/SHEA 困難梭狀桿菌（C. difficile）指引（CID）
• Surviving Sepsis Campaign 2021（CCM）

九-C　心衰竭（Heart Failure）

2026 更新版 ｜ 2014 原書為 2013 ACCF/AHA「ACEI/ARB + BB 起手式」框架，本章改寫為現行 2022 AHA/ACC/HFSA 四大支柱 GDMT。商品名／醫令碼用光田綜合醫院品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。劑量與健保條件會變，下單前以仿單、最新指引、院內藥劑部為準。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• 2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline（Circulation；截至 2026 仍為最新綜合版，未被取代）：四大支柱 GDMT；SGLT2i 對 HFrEF 為 Class 1（不論有無糖尿病），HFmrEF/HFpEF 為 Class 2a。
• 2024 ACC HFrEF 治療專家共識路徑（Expert Consensus Decision Pathway，最新落地治療順序）。
• 新進展（2024–2025）：GLP-1 RA / semaglutide 用於 HFpEF + 肥胖（STEP-HFpEF；2025 CCS/CHFS 已納入）。
• 2023 ESC HF Focused Update；台灣 TSOC 心衰竭指引（在地/健保優先參照）。教科書（WMT）僅次要對照。

0. 先分型（決定治療完全不同）

2014 原書沒有清楚分 HFrEF/HFpEF；現在「先看 EF」是第一步。

1. 🌟 最大改變：HFrEF 四大支柱（GDMT）

觀念翻新：不再是「ACEI/ARB+BB 起手，慢慢加」。現在是四類藥盡快（數週內）全部上線，再各自往目標劑量爬。四支柱各自獨立降低死亡率，缺一不可。

關鍵提醒 - β-blocker 限這三種有實證：carvedilol、bisoprolol、metoprolol succinate。光田無 metoprolol、無 carvedilol/bisoprolol 以外選擇——用心全或康肯。 - SGLT2i 不論有沒有糖尿病都用（這是最大的觀念更新之一）；HFrEF 可用到 eGFR ≥20。注意泌尿生殖感染、euglycemic DKA（NPO/急性病時暫停）。 - MRA / ARNI / SGLT2i 都要追 K⁺ 與腎功能；MRA + ARNI 併用更要盯高血鉀。

2. ACEI/ARB → ARNI 轉換（住院常做）

• ARNI 取代 ACEI/ARB，不可同時併用。
• 由 ACEI 換 ARNI 必須 washout ≥36 小時（避免血管性水腫疊加）；由 ARB 換則不需 washout。
• 換後監測血壓、K⁺、腎功能。

3. 其他 HFrEF 用藥（特定情境才加）

4. HFpEF（EF ≥50%）

2014 幾乎沒著墨，現有實證方向： 1. SGLT2i（dapagliflozin / empagliflozin）→ 減少住院（EMPEROR-Preserved / DELIVER）。 2. 利尿劑控制體液。 3. 積極治共病：高血壓、AF、肥胖、CKD。 4. MRA 可考慮（尤其偏低 EF 端）。

5. 急性失代償（ADHF）住院處置

先分型（決定用利尿、擴張還是強心）：

• 利尿劑（最常用）：IV furosemide（來適泄 Lasix 注射 20mg/2mL 30441）。慢性使用者 IV 劑量 ≈ 平日口服總量 ×1–2.5；效果不足可加量或改持續輸注；可加 thiazide/metolazone（⚠️光田品項待確認）序貫阻斷。
• 血管擴張劑：血壓 ok 時 nitroglycerin（Millisrol）pump 降 pre-load／wedge，舒張冠脈。
• 強心劑（inotropes）：限低灌流/冷型或低血壓——Dobutamine（健多博 30143）或 Milrinone（Primacor 30549）。會增加心律不整與死亡風險，僅短期橋接。
• β-blocker：血壓/灌流 ok 不要停（WMT：HFrEF 的 BB 不應因急性發作就停）；只有低血壓/低灌流才減停並上強心劑。

ADHF 急性給藥速查

6. ⛔ 心衰竭要避開的藥

• NSAID（鈉水滯留、腎損）
• Glitazone / pioglitazone（Actos）（體液滯留）
• Non-DHP CCB（diltiazem、verapamil） 用於 HFrEF（負性肌力）；DHP 中僅 amlodipine/felodipine 相對安全
• Saxagliptin（HF 住院風險）

7. 光田品項速查表

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。

查證紀錄（Verification log）

黃金標準＝學會指引：四大支柱 GDMT、SGLT2i 對 HFrEF 為 Class 1（不論糖尿病）、HFmrEF/HFpEF Class 2a，依 2022 AHA/ACC/HFSA HF Guideline。 以下為次要對照——以 Washington Manual 第 38 版 Ch 6 藥物劑量表核對起始/目標劑量（38 版確認 ARNI 24/26→97/103mg BID 不變）：

僅作事實查證與少量引用，未重製原書內文。深入內容請回查 WMT 第 38 版心血管章與 2022 HF 指引。

本章依範本格式產出，附查證紀錄。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• 2022 AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引（Circulation）
• 2023 ESC 心衰竭焦點更新（European Heart Journal）

九-E　高血壓（Hypertension）

2026 更新版 ｜ 2014 原書為「目標 <140/90、A/C/D（NICE 2007）」框架，本章改寫為 2025 AHA/ACC 高血壓指引（目標 <130/80、鼓勵 <120、PREVENT 風險）。商品名／醫令碼用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。目標與用藥依個別病情與最新指引調整。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• 2025 AHA/ACC High Blood Pressure Guideline（最新，取代 2017 版）：目標 <130/80（全體成人）、可進一步 <120 SBP；以 PREVENT 風險方程式輔助決策。
• 2024 ESC 血壓/高血壓指引、2023 ESH 指引；台灣 2022 TSOC/THS 高血壓指引（在地/健保優先）。
• 教科書（Washington Manual）僅為次要對照。

1. 🌟 最大改變：血壓目標下修

老年/衰弱者仍須個別化、避免姿勢性低血壓與跌倒；但「年紀大就放寬到 150」的舊觀念已收緊。

2. 藥物選擇（first-line 四選，BB 非第一線）

一線三大類（A / C / D）＋ 必要時 MRA：

用法原則（2025 指引） - 起始即用兩種低劑量合併（尤其 BP 高於目標 ≥20/10）；單顆複方（single-pill combination）優先以提升順從性——光田複方多（脂脈優、易/力安穩、倍必康平、舒脈優、好悅您…）。 - β-blocker 不是純高血壓的第一線；僅在有強適應症（冠心病、HFrEF、心律控制）時用——光田：心全 Syntrend、康肯 Concor。 - 黑人（無 HF/CKD）：優先 CCB 或 thiazide-like。

3. 依合併症選藥

4. 高血壓急症 / 重症

先分「有沒有急性標的器官損傷」：

IV 降壓給藥速查（光田）

⚠️ 光田無 nitroprusside、IV hydralazine；子癇前/子癇 hydralazine 須洽藥劑部。

特殊情境目標 - 主動脈剝離：最急，SBP <120 且 HR <60，先 β-blocker（esmolol/labetalol）再加血管擴張。 - 急性缺血性中風：通常容許性高血壓，除非要溶栓（<185/110）或 >220/120，降壓要謹慎。 - 子癇前/子癇：labetalol、hydralazine（⚠️光田無）、nifedipine + MgSO₄。

⚠️ 更正 2014 原書：原書提到「HTN crisis 可舌下 nifedipine」——現已不建議（吸收不可控、易致驟降與心腦缺血）。改用可滴定的 IV 藥。

5. 光田品項速查表

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。chlorthalidone、hydralazine、純 ACEI(enalapril/captopril) 公開查詢未見，需洽藥劑部。

查證紀錄（Verification log）

黃金標準＝學會指引（2026 最新）：

僅作事實查證與少量引用，未重製原書內文。深入請回查 2025 AHA/ACC 與 2024 ESC 指引。

本章依範本格式產出，已依 2026 最新指引、附查證紀錄。

📕 Washington Manual 第 38 版交叉確認（2026）：本章BP 目標 <130/80、一線 A/C/D(thiazide-like/CCB/ACEI/ARB)、頑固性定義與 38 版一致；臨床內容以學會最新指引為準，38 版為次要對照。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• 2025 AHA/ACC 高血壓指引（Circulation）
• 2024 ESC 高血壓/血壓指引（European Heart Journal）

九-F　降血脂（Lipid-lowering Therapy）

2026 更新版 ｜ 2014 原書僅「statin 降 LDL + fibrate」清單，無風險分層、無 LDL 目標、無 ezetimibe/PCSK9i 階梯。本章改寫為 2026 ACC/AHA 血脂指引框架。商品名／醫令碼用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。LDL 目標、健保給付依個別病情與最新公告調整。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• 2026 ACC/AHA 多學會 Dyslipidemia Guideline（Circulation，2026/03 發布，最新，取代 2018 版）：強調終身暴露（lifetime exposure）模型與 LDL 目標。
• 2025 ESC/EAS Dyslipidaemia Focused Update（2019 版焦點更新）。
• 台灣血脂/TSOC 指引（在地/健保優先）。教科書（WMT）僅次要對照。

1. 🌟 最大改變：從「降 LDL」到「風險分層 + LDL 目標 + 終身暴露」

LDL-C 目標（達標後仍可更低，“lower is better”）

同時建議 LDL 較基準下降 ≥50%。

2. 治療階梯（2026 Class I 為主）

① 最大耐受劑量 statin（高強度優先）
        ↓ 未達標
② 加 ezetimibe（怡妥）  ±  bempedoic acid（寧脂德）   ← 皆 Class I
        ↓ 未達標
③ PCSK9i：evolocumab（瑞百安）/ alirocumab（保脂通）  ← LDL 再降約 60%
        ↓ 不可及/不耐受
④ inclisiran（siRNA，半年一針，Class IIa）  ⚠️光田品項待確認

3. Statin 強度分類 + 光田品項

Pravastatin、Lovastatin、Fluvastatin 公開查詢未見單方，光田以 atorva/rosuva/pitava 為主。

4. 非 statin 藥（光田）

5. 高三酸甘油酯（Hypertriglyceridemia）

• TG ≥500（尤其 ≥880）：首要預防急性胰臟炎 → fibrate、控糖、戒酒、極低脂飲食；嚴重可考慮血漿置換。
• TG 中度升高 + 已用 statin 達 LDL 目標、仍高殘餘風險：可考慮 icosapent ethyl（光田無）或 fenofibrate。

6. 安全性與監測

• 肌肉：肌痛常見，真正橫紋肌溶解罕見；查 CK（有症狀時）。多數「statin 不耐受」可換藥/減量/隔日。
• 肝：治療前驗 ALT；無症狀輕度上升不需停。
• 血糖：statin 略增新發糖尿病風險，但心血管獲益遠大於此，不應因此停用。
• PCSK9i/bempedoic：耐受性佳；bempedoic 可能 ↑尿酸、肌腱問題。

7. 健保給付重點（會變動，下單前查 ⚠️）

• Statin 起始有 LDL/TC 門檻（初級/次級預防不同），冠脂妥/維妥力等附報告。
• PCSK9i：保脂通 健保事審（限 FH 或極高風險且 statin+ezetimibe 未達標等條件）；瑞百安、寧脂德目前自費。
• 依健保署現行規定為準。

8. 光田品項速查表

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。icosapent ethyl、inclisiran、pravastatin 公開查詢未見，需洽藥劑部。

查證紀錄（Verification log）

黃金標準＝學會指引（2026 最新）：

僅作事實查證與少量引用，未重製原書內文。深入請回查 2026 ACC/AHA 與 2025 ESC/EAS 指引。

本章依範本格式產出，已依 2026 最新指引、附查證紀錄。

📕 Washington Manual 第 38 版交叉確認（2026）：本章極高風險 LDL-C 70 threshold、max statin→ezetimibe→PCSK9i 階梯、高強度 statin與 38 版一致；臨床內容以學會最新指引為準，38 版為次要對照。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• 2026 ACC/AHA 血脂指引（Circulation）
• 2025 ESC/EAS 血脂焦點更新（Atherosclerosis）

九-D　抗凝血劑（Anticoagulants）

2026 更新版 ｜ 骨架沿用 2014 聯醫版火星渦蟲，臨床內容對照現行 guideline 改寫，商品名／醫令碼改用光田綜合醫院西藥品項。 ⚠️ 使用聲明：本章為住院醫師快速參考，非醫囑。劑量、健保給付條件、院內品項會變動，下醫囑前請以仿單、最新指引與院內藥劑部資料為準。標 ⚠️待確認 者請務必查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• 心房顫動：2023 ACC/AHA/ACCP/HRS AF Guideline（最新綜合版，採分期分類；抗凝改以絕對中風風險 ≥2%/年為門檻，CHA₂DS₂-VASc 為主但可併用其他評分）＋ 2024 ESC AF Guideline。
• VTE（DVT/PE）：CHEST 2024 焦點更新《Antithrombotic Therapy for VTE Disease》（已改為頻繁焦點更新制，取代 2021 版相關章節）＋ ASH 2020 VTE Guideline（DOAC 為首選，優於 VKA，除非重度腎/肝病或抗磷脂質症候群）。
• 教科書（Washington Manual）僅為次要對照。健保條件以健保署現行公告為準。

0. 住院最常遇到的三個情境（先看這個）

1. 風險評分（決定「要不要抗凝」與「出血風險」）

CHA₂DS₂-VASc（NVAF 是否抗凝）

• 建議抗凝：男 ≥2 分、女 ≥3 分。男 1 分／女 2 分可考慮。
• 取代舊版 CHADS₂（2014 原書用 CHADS₂，已更新）。

HAS-BLED（出血風險，≥3 分為高風險）

HTN、Abnormal 肝/腎功能(各1)、Stroke、Bleeding 病史、Labile INR、Elderly>65、Drugs(抗血小板/NSAID)或酒精(各1)。 > 高分代表「需更密切追蹤、矯正可逆因子」，不是抗凝禁忌。

2. DOAC（口服直接抗凝劑）— 現行第一線

共同重點：① 起效快、不需常規監測 INR ② 與食物/藥物交互作用比 warfarin 少 ③ 腎功能是減量與禁用的關鍵，每位病人都要先算 CrCl（用 Cockcroft-Gault，不是 eGFR） ④ 機械瓣膜、中重度二尖瓣狹窄、抗磷脂質症候群（三陽性）禁用。

選藥小抄 - 腎功能差但仍 ≥15：偏好 apixaban（腎排除比例最低，約 27%）。 - 不想/不能配餐：避免 rivaroxaban 高劑量。 - 怕忘記、想一天一次：rivaroxaban / edoxaban QD。 - 怕沒有解藥：dabigatran 有 idarucizumab；Xa 抑制劑的專一解藥（andexanet）光田無。 - 肝功能差（Child-Pugh）：rivaroxaban／edoxaban 於 class B–C 避免；apixaban class C 避免、class B 謹慎（WMT 38e Table 20-7 新增）。

3. Warfarin（Vit K 拮抗劑）

光田品項：可化凝 Cofarin 1mg 23370／5mg 23143（舊名 Coumadin）

• 適應症優勢：機械瓣膜、中重度二尖瓣狹窄、嚴重腎衰竭/透析、抗磷脂質症候群 → 這些只能用 warfarin。
• INR 目標：多數 2.0–3.0；機械二尖瓣或舊型瓣膜 2.5–3.5。
• 起始：2.5–5mg/day，48–72 小時後才查第一次 INR（起效慢）。
• 與 heparin overlap：warfarin 起效慢且初期 protein C 下降可能短暫高凝，故與注射型抗凝重疊至少 5 天且 INR 達標 ≥24 小時才停 heparin。
• 交互作用多：抗生素（尤其 Bactrim、metronidazole、fluconazole、macrolide）、amiodarone、NSAID、大量含 Vit K 蔬菜均影響 → 調整抗生素時要記得回查 INR。
• 逆轉：見 §4。

4. 注射型抗凝（住院常用）

Unfractionated Heparin（UFH）

光田品項：海派 Hepac 5000U/mL（5mL/vial）33035 - 機轉：活化 antithrombin → 抑制 factor IIa(thrombin)、Xa。起效快、半衰期短（停藥 2–4h 回復），可快速調整，適合圍術期 / 即將 PCI / 出血風險高需要隨時喊停者。 - 末期腎病（ESRD）/重度腎衰竭治療首選就是 UFH（DOAC、LMWH 受限）。 - 治療劑量（weight-based nomogram）：bolus 80 U/kg → 18 U/kg/hr，依 anti-Xa 0.3–0.7 U/mL（WMT 38e Table 20-7 改以此為主）或 aPTT 約 2.0–2.5× 正常值（各院 nomogram 可能用 1.5–2.5×）調整，q6h 追蹤。 - 預防劑量：5000U SC q8–12h。 - 副作用：出血、HIT（heparin-induced thrombocytopenia）——用藥 5–10 天 PLT 掉 >50% 要警覺，停藥並改非 heparin 抗凝。

LMWH — Enoxaparin

光田品項：克立生 Clexane 6000IU/0.6mL（=60mg）30080，SC 給藥 - 治療劑量：1mg/kg SC q12h，或 1.5mg/kg QD；CrCl<30 → 1mg/kg QD（減量）。 - 預防劑量：40mg QD（或 30mg q12h）；CrCl<30 → 30mg QD。 - 不需常規監測；肥胖、孕婦、重度腎病可驗 anti-Xa。

2014 原書另列 Dalteparin（Fragmin），光田現行品項以 enoxaparin 為主；如需 dalteparin 請查院內⚠️。

5. 逆轉 / 解毒（Reversal）— 出血時的關鍵

重大改寫點：2014 原書寫「Dabigatran 沒有解藥」——現已有 idarucizumab，且光田備藥。

6. 圍術期 / 侵入性處置的停藥

半衰期參考（WMT 38e Ch20）：dabigatran ~14h、rivaroxaban ~9h、apixaban ~12h，停藥時間隨腎功能調整。

7. 健保給付重點（會變動，下單前查 ⚠️）

• DOAC 用於 NVAF 須符合卒中風險條件（曾中風/全身栓塞、LVEF<40%、CHF NYHA≥2、≥75 歲、或 65–74 歲合併 DM/HTN/CAD 之一）。
• 排除：嚴重瓣膜疾病、近期中風（時間窗）、CrCl<30、活動性肝病、懷孕。
• VTE、瓣膜置換等適應症各有獨立給付規範，與 NVAF 不同。
• 詳細條件依健保署現行公告為準（此為原書 2014 條件之方向，數字請重新核對）。

8. 光田品項速查表（本章用到的）

資料來源：光田綜合醫院西藥品項查詢系統（即時查詢）。公開系統不含健保價；如需價格請查院內藥劑部系統。

查證紀錄（Verification log）

黃金標準＝學會指引：CHA₂DS₂-VASc 抗凝門檻（男≥2／女≥3）、DOAC 優先於 warfarin，依 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS AF Guideline 與 ASH 2020 / CHEST 2024 VTE Guideline。 以下為次要對照——以 Washington Manual 第 38 版 Ch 20、Table 20-7 及圍術期段落核對劑量細節（已由 37 版更新為 38 版）：

僅作事實查證與少量引用，未重製原書內文。深入內容請回查 WMT 第 38 版 Ch 20。

本章為更新範本，格式與深度待您確認後套用至其餘章節。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房顫動指引（Circulation）
• 2024 ESC 心房顫動指引（European Heart Journal）
• CHEST 2024 靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指引
• ASH 2020 VTE 治療指引（Blood Advances）

九-G　抗血小板（Antiplatelet Therapy）

2026 更新版 ｜ 2014 原書以 aspirin + clopidogrel 為主、無 ticagrelor/prasugrel 與 DAPT 策略。本章改寫為 2025 ACC/AHA ACS 指引框架。商品名／醫令碼用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。P2Y12 選擇、DAPT 時程、健保條件依個別病情與最新指引調整。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Acute Coronary Syndromes Guideline（Circulation，2025/02，最新）。
• 2023 ESC ACS Guideline；2021 ACC/AHA 冠脈血運重建指引；台灣 TSOC/TSC ACS 共識（在地/健保優先）。
• 教科書（WMT）僅次要對照。

1. 🌟 最大改變：P2Y12 首選換人

2. 各藥（光田品項 + 劑量）

📌 在地重點：prasugrel 在台灣/亞洲採減量（loading 20mg、maintenance 3.75mg），與歐美 60/10mg 不同——光田品項正是 3.75mg 與 20mg。

3. DAPT 策略（ACS / PCI）

• 預設：aspirin + ticagrelor 或 prasugrel ≥12 個月（ACS 非高出血風險）。
• 高出血風險：可縮短 P2Y12（如 1–3–6 個月）後轉單藥；或早期 P2Y12 單藥。
• De-escalation：① 耐受者 ≥1 個月後 ticagrelor 單藥；② 或由 ticagrelor/prasugrel 換 clopidogrel（出血風險高、難負擔時）。
• 穩定型冠心病放支架（非 ACS）：多為 aspirin + clopidogrel 6 個月。

4. ACS/PCI 合併心房顫動（需同時抗凝）

• 不要長期三合一（aspirin+P2Y12+OAC，出血太高）。
• 預設雙重療法：DOAC + clopidogrel，住院短期含 aspirin 後早停 aspirin（多在 1 週內、最長至出院/1 個月）。
• DOAC 用心房顫動劑量；clopidogrel 為合併時優先 P2Y12（非 ticagrelor/prasugrel）。

5. 圍術期 / 侵入處置停藥

• Clopidogrel、ticagrelor 停 5 天；prasugrel 停 7 天（急診刀除外）。
• aspirin 多數情況可續（依出血風險）；放支架後過早停 DAPT 有支架血栓風險——擇期手術盡量延到 DAPT 必要期之後。
• 詳見「抗凝血」章圍術期段落。

6. 光田品項速查表

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。aspirin（Bokey）醫令碼建議於院內系統確認。

查證紀錄（Verification log）

黃金標準＝學會指引（2026 最新）：

僅作事實查證與少量引用，未重製原書內文。深入請回查 2025 ACC/AHA ACS 與 2023 ESC 指引。

本章依範本格式產出，已依 2026 最新指引、附查證紀錄。

📕 Washington Manual 第 38 版交叉確認（2026）：本章P2Y12 圍術期停藥(ticagrelor 3–5天/prasugrel 7天)、DAPT 原則與 38 版一致；臨床內容以學會最新指引為準，38 版為次要對照。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• 2025 ACC/AHA 急性冠心症（ACS）指引（Circulation）
• 2023 ESC 急性冠心症（ACS）指引（European Heart Journal）

十一　電解質（Electrolytes）

2026 更新版 ｜ 2014 原書著重補充劑與高血鉀急性處置，低血鈉幾乎沒有系統流程、降鉀只有舊型樹脂。本章補上低血鈉診斷/矯正流程與新型降鉀劑。商品名／醫令碼用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。矯正速率攸關安全（尤其鈉），務必依實際病情與追蹤調整。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• 低血鈉：基礎為 2014 歐洲 CPG（Spasovski 等，ERBP/ESE/ESICM, NDT）；最新治療標準採 2024 NDT「Hyponatraemia — treatment standard 2024」（強調間歇 bolus 高張食鹽水、矯正速率再評估）＋ 2024 奧地利腎臟學會共識。
• 高血鉀／CKD-MBD：KDIGO 2024 CKD Guideline 等相關指引。
• 教科書（Washington Manual）僅為次要對照。健保條件以健保署現行公告為準。

1. 低血鈉 Hyponatremia（Na⁺ <135）— 住院最常見，最怕矯正太快

診斷三步驟（WMT 38e Fig 12-1）

1. 血漿滲透壓：
   • 正常 → 假性低鈉（高血脂/高蛋白）；高 → 高滲性（高血糖最常見，每 ↑glucose 100→Na 校正 +1.6~2.4）。
   • 低（<275）→ 真正低張性低鈉,往下走。
2. 尿滲透壓：<100 → 水中毒/原發性多飲；>100 → ADH 在作用。
3. 容積狀態 + 尿鈉：
   • 低血容（尿 Na<20，外失；>20 腎失/利尿劑/缺鹽皮質醇）
   • 等血容（SIADH、甲狀腺低下、腎上腺不全）
   • 高血容（心衰、肝硬化、腎病）

治療：先看「有沒有症狀」

⚠️ 過快矯正 → 滲透性脫髓鞘（ODS/CPM）：超過上限風險高。前 24h 至少 q2–4h 追 Na，過頭要用 D5W ±DDAVP 主動回降。 📎 來源層級提醒：黃金標準（歐洲指引）上限為 ≤10/24h；教科書（WMT）採更保守的 ≤8。本章以指引為準，並標出高風險族群用 ≤8。 光田 3% saline：33560／33521 SODIUM CHLORIDE 3% 500mL。 Tolvaptan（V2 拮抗，用於 SIADH/高血容等血容低鈉）：伸舒康 Samsca 15mg 20796；起始當天勿限水、住院監測避免過快。（佳腎康 Jinarc 為 ADPKD 用，健保事審）

2. 高血鈉 Hypernatremia（Na⁺ >145）— 多為缺水

• 自由水缺損 = TBW ×（現 Na/140 − 1）；TBW≈體重×0.5(♀)~0.6(♂)。
• 補 D5W 或 0.45% NaCl；矯正 ≤10–12 mEq/L/24h（太快→腦水腫）。
• 找原因：尿崩（中樞→DDAVP；腎因性）、滲透性利尿、補水不足。

3. 低血鉀 Hypokalemia（K⁺ <3.5）

• 先驗鎂：低血鎂會讓血鉀補不上來，Mg 不補,K 補不起來。

• 補鉀（每 10 mEq KCl 約升血鉀 0.1，僅粗估）：

  路徑	濃度上限	速率上限
  周邊 line	20–40 mEq/L	≤10 mEq/hr
  中央 line（監測下）	可較高	≤20 mEq/hr

• 光田品項：口服 舒補鉀 Const-K 750mg（10mEq/tab）23259；注射 KCl 15% 10mEq/5mL 30511／20mEq/10mL 30402；或預混袋 0.149%(33728)、0.298%(K=20mEq,33729) in N/S。

• 嚴重(<2.5 或有心律不整/麻痺)：心電監測下中央靜脈補。

4. 高血鉀 Hyperkalemia（K⁺ >5.5，或有 EKG 變化）

EKG：peak T → PR 延長 → P 消失/QRS 變寬 → sine wave（任何變化都算急症）。

急性處置「保護 → 趕進細胞 → 排出」

降鉀劑（口服/灌腸排出）— 有更新

2014 原書的 Kalimate/Kayexalate 現多被 SZC 取代或謹慎使用；急性高血鉀真正救命的是 A+B 與透析,樹脂/SZC 起效慢、屬輔助。

高血鉀急救給藥速查（劑量／途徑／頻次／起效）

5. 鈣 Calcium

低血鈣：補鈣（calcium chloride/calcium gluconate IV；口服 calcium carbonate/acetate）+ 找原因（低白蛋白要校正、低鎂、Vit D 缺、副甲低下）。校正鈣 = 測得 Ca + 0.8×(4 − albumin)。

高血鈣： 1. 生理食鹽水水化（最重要），尿量足再考慮 loop。 2. 雙磷酸鹽：Zoledronic acid（Zometa）4mg 或 Pamidronate（Aredia/Pamisol）60–90mg（惡性高血鈣首選，1–2 天起效）。 3. Calcitonin 4U/kg（起效快、效果短、tachyphylaxis）橋接。 4. 難治/惡性：denosumab、類固醇（淋巴瘤/肉芽腫）。

6. 鎂 Magnesium

• 低血鎂：常伴低鉀/低鈣;有症狀或 <1.0 → MgSO₄ IV（硫酸鎂 33481/30548）；口服氧化鎂 23274（會腹瀉）。補鉀/補鈣前先補鎂。
• 高血鎂：少見(腎衰/過量),反射消失→停鎂、鈣劑拮抗、透析。

7. 磷 Phosphate

• 低血磷：再餵食症候群、DKA 治療後常見。口服/IV potassium 或 sodium phosphate（⚠️光田品項待確認）。

• 高血磷（ESRD 常見）— 磷結合劑：

  類	光田品項
  鈣基	Calcium acetate（Caphos）、Calcium carbonate 隨餐吃降磷
  鑭基	福斯利諾 Fosrenol 750mg 20269（自費）
  鐵基	拿百磷 Nephoxil（ferric citrate）20823（自費）
  樹脂（sevelamer/Renvela）	⚠️光田公開品項未見，需洽藥劑部

  • 搭配 calcitriol（鈣注益 33013 洗腎用／骨活醇 Macalol 20688） 處理 CKD-MBD。

8. 光田品項速查表

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。

查證紀錄（Verification log）

黃金標準＝學會指引（低鈉：2014 歐洲指引；高鉀/MBD：KDIGO）。WMT 為次要對照。

僅作事實查證與少量引用，未重製原書內文。深入請回查對應學會指引。

本章依範本格式產出，附查證紀錄。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• 2014 歐洲低血鈉臨床指引（Spasovski，PubMed）
• 2024 NDT 低血鈉治療標準（Hyponatraemia—treatment standard 2024）
• KDIGO 2024 CKD 臨床指引（PDF）

跨章　血糖 / 糖尿病（Inpatient Glycemic Management）

2026 更新版 ｜ 2014 原書血糖內容散在各處、以 RI sliding scale 與 SU/metformin 為主。本章以 ADA Standards of Care 2026 重寫，聚焦住院血糖管理。商品名／醫令碼用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。胰島素劑量需個別化；本科另有速效胰島素計算工具可細算。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• ADA Standards of Care in Diabetes—2026（Diabetes Care 49(S1)）：第 6 章（血糖目標/低血糖/高血糖危象）、第 16 章（住院糖尿病照護）。
• 圍術期/內視鏡前 GLP-1 RA／tirzepatide：2024 多學會共識（ASA/AGA/ASMBS/SAGES，風險分層）＋ AGA 2023 內視鏡前 Rapid CPU（取代 2023 ASA「一律停」）。
• 含碘顯影劑與 metformin：ACR Manual on Contrast Media 2025、ESUR Contrast Guidelines 2025（eGFR 30 切點）。
• KDIGO 糖尿病合併 CKD 指引；台灣糖尿病學會臨床照護指引（在地/健保優先）。
• 教科書（WMT）僅次要對照。

1. 🌟 住院血糖管理（最常用）

⚠️ SGLT2i 住院要停：禁食/急性病/手術時停，避免 euglycemic DKA。Metformin 顯影劑/AKI/休克時停。

2. 胰島素（光田品項）

起始估算：TDD ≈ 0.4–0.5 U/kg/day（腎差、年長、消瘦用低值），半基礎半餐前；校正量依 ISF。本科速效胰島素計算工具可逐餐細算。

3. DKA / HHS（高血糖危象）

三大支柱：補液 → 鉀 → 胰島素（ADA 2026） 1. 補液：先 N/S 復甦；之後依血鈉校正選 0.45% 或 N/S；血糖 ~200（DKA）/ ~250–300（HHS）改加葡萄糖。 2. 鉀：K<3.3 先補鉀、暫緩胰島素；K 3.3–5.0 邊補邊上胰島素；K>5.0 先不補、監測。 3. 胰島素：regular insulin IV 0.1 U/kg/h（±0.1 U/kg bolus）；血糖降速 50–75/h。 4. 轉換：DKA 至 anion gap 關閉、HHS 至滲透壓/神智改善且能進食 → 重疊 basal 1–2 小時再停 IV。 - 輕度 DKA（穩定、可口服、能自打 SC）可用皮下速效方案處理（ADA 2026 納入）。 - 不要因為「沒吃」就停基礎胰島素（誘發/惡化 DKA）。

DKA/HHS 給藥速查（劑量／途徑／速率）

碳酸氫鈉僅在 pH <6.9 考慮；磷酸鹽僅嚴重低磷/心肺功能不全才補。

4. 門診/長期藥物（住院常需調整，列重點）

ADA 2026：ASCVD/HF/CKD 者，不論 A1c 都應納入有實證的 GLP-1 RA 和/或 SGLT2i；高風險者建議從診斷早期就用，不必等 metformin 失敗。

5. 低血糖處置

• 可進食：15–20g 速效碳水（葡萄糖錠/果汁），15 分鐘後復測（rule of 15）。
• 不能進食/意識差：D50W IV（1–2 amp）；無 IV → glucagon IM/鼻噴。
• 復發/SU 或長效胰島素導致 → 持續 D10W 輸注並延長監測。
• 找原因（漏餐、腎惡化致胰島素蓄積、SU+腎差），調整方案。

5b. 🌟 圍術期／內視鏡前：GLP-1 RA 與 tirzepatide（Mounjaro）

為什麼重要：GLP-1 RA／tirzepatide 延遲胃排空 → 麻醉/鎮靜時吸入性肺炎（aspiration）風險。研究顯示標準禁食後仍有 ~56% 使用者殘胃（對照組 19%）。FDA 已就此發出警示。

現行觀念（2024 多學會 ASA/AGA/ASMBS/SAGES）— 風險分層，非一律停藥（取代 2023 ASA「一律停」）： - 多數病人可在風險緩解下繼續用藥，不需常規停藥。 - 高風險族群（停藥/更謹慎處置）：① 劑量爬升期 ② 有腸胃症狀（噁心、嘔吐、腹脹、便祕） ③ 高劑量 ④ 合併胃輕癱。 - 緩解策略： - 術前/鏡檢前 清流質飲食 ≥24 小時。 - 當日可用 床邊胃部超音波（POCUS） 評估殘胃；有殘胃內容 → 延後或視為飽胃（採 RSI 快速誘導、保護呼吸道）。 - 保守作法（部分機構仍採行）：週製劑停 1 週、日製劑停當日。依麻醉科/內視鏡室規定。

適用所有 GLP-1 RA（dulaglutide 易週糖、semaglutide 胰妥讚、liraglutide）與 tirzepatide（猛健樂 Mounjaro）。 安排檢查/手術時務必主動詢問病人是否使用此類藥物並與麻醉科/內視鏡室溝通。

5c. 🌟 Metformin 與含碘顯影劑（CT／血管攝影前後是否停藥）

核心切點：eGFR 30（靜脈注射含碘顯影劑）。metformin 與顯影劑無交互作用、不直接傷腎；真正擔憂是 顯影劑 → AKI → metformin 蓄積 → 乳酸中毒（MALA，罕見但致命）。指引已從早年「一律停 4 天」鬆綁為單一 eGFR 切點。

• 門檻放低、傾向停藥：動脈（IA）途徑；易乳酸中毒體質（肝功能異常、心衰、組織缺氧／敗血症、酗酒）；FDA 仿單對 eGFR 30–60 即建議顯影前停。
• ⚠️ 恢復用藥前務必先驗腎功能（臨床最常漏掉的一步）。
• 2025 ACR 篩檢更新：取消「普篩 eGFR」，改針對腎病史（CKD、透析、腎移植、腎手術、癌症、蛋白尿）目標式篩檢；無危險因子之常規顯影不需常規測 baseline eGFR，但服 metformin 者仍應評估是否暫停。

依據：ACR Manual on Contrast Media 2025（Metformin 章）、ESUR Contrast Guidelines 2025。

6. 健保給付重點（會變動，下單前查 ⚠️）

• SGLT2i / GLP-1 RA 各有給付條件（多需 metformin 等基礎治療控制不佳，或合併心腎適應症）；部分品項（Rybelsus、Wegovy、Saxenda、Ozempic 高劑量）自費。
• 依健保署現行規定為準。

7. 光田品項速查表

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。單方 regular insulin（IV 用）醫令碼請於院內確認。

查證紀錄（Verification log）

黃金標準＝學會指引（ADA Standards of Care 2026）：

僅作事實查證與少量引用，未重製原書內文。深入請回查 ADA Standards of Care 2026。

本章依範本格式產出（你的本科，請特別檢視在地胰島素方案與健保細節）。已依 2026 最新指引、附查證紀錄。

📕 Washington Manual 第 38 版交叉確認（2026）：本章住院 140–180、basal-bolus 優於 sliding scale、重症 IV insulin、DKA 處置與 38 版一致；臨床內容以學會最新指引為準，38 版為次要對照。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• ADA Standards of Care 2026 — 第16章 住院糖尿病照護
• ADA Standards of Care 2026 — 第6章 血糖目標/高血糖危象
• AGA 2023 內視鏡前 GLP-1 RA 處置 Rapid CPU（CGH）
• ASA 圍術期 GLP-1 用藥病人衛教（madeforthismoment）
• ACR Manual on Contrast Media（Metformin 章，2025）
• ESUR Contrast Media Guidelines 2025（PDF）

內分泌急症（Endocrine Emergencies）

2026 新增 ｜ 五大內分泌急症：甲狀腺風暴、腎上腺危機、黏液水腫昏迷、高血鈣危象、垂體中風。每症附給藥速查（藥名／劑量／途徑／頻次／療程），藥名用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。多屬 ICU 急症、應照會內分泌科；多數需「先治療、不等檢驗」。劑量依年齡/腎肝功能個別化。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• 甲狀腺風暴：2016 ATA、2016 JTA、2025 JCEM 綜述、Burch 2025（BWPS）。
• 腎上腺危機：Endocrine Society 腎上腺功能不全指引。
• 黏液水腫昏迷：2014 ATA 甲狀腺低下指引＋近期綜述。
• 高血鈣危象：Endocrine Society／惡性高血鈣處置（詳見電解質章）。
• 垂體中風：UK／Pituitary Society 垂體中風處置共識。

A. 甲狀腺風暴（Thyroid Storm）

想到它：甲狀腺毒症 + 多器官失代償（高燒、心搏過速/AF、心衰、躁動/譫妄、腸胃肝症狀）。診斷靠臨床（BWPS），勿等檢驗。BWPS ≥45 高度符合、25–44 即將發生、<25 不太可能（網站版有計算器）。

給藥速查

順序：thionamide 先 → 碘 ≥1h 後；務必找並治療誘因（尤其感染）；難治→血漿置換/緊急甲狀腺切除。

B. 腎上腺危機（Adrenal Crisis）

想到它：休克對輸液/升壓反應差 + 低血鈉（±原發者高血鉀）、低血糖、噁吐腹痛、發燒、意識改變；背景：已知腎上腺不全、長期類固醇驟停、雙側腎上腺出血、垂體中風。勿等檢驗即治療。

給藥速查

C. 黏液水腫昏迷（Myxedema Coma）

想到它：低體溫 + 意識改變/昏迷 + 嚴重甲低背景；常見低血鈉、低血糖、低通氣（CO₂↑）、心搏過緩、低血壓；多有感染誘因。ICU 處置。

給藥速查

支持：被動回溫（勿主動快速）、必要時通氣、矯正低血鈉/低血糖、治感染、避免鎮靜藥。

D. 高血鈣危象（Hypercalcemic Crisis）

想到它：通常 Ca >14 mg/dL + 症狀（多尿脫水、意識改變、噁吐、AKI、短 QT）；多為惡性或原發性副甲亢。

給藥速查

類固醇（淋巴瘤/肉芽腫/Vit D 過量）；透析（腎衰/極高/心衰）。Loop 利尿不再常規。詳見電解質章。

E. 垂體中風（Pituitary Apoplexy）

想到它：突發劇烈頭痛 + 視力/視野缺損（雙顳側偏盲）+ 眼肌麻痺（CN III/IV/VI）± 意識改變；常有（未知）垂體大腺瘤。最危急＝急性腎上腺不全（ACTH 缺乏），可致死。

給藥速查

MRI 確診；神經外科＋內分泌科會診；視力惡化/意識下降→評估手術減壓；穩定者可保守；之後補充其他垂體軸。

查證紀錄（Verification log）

劑量為一般成人起始參考，須依腎肝功能/心臟狀況/年齡調整；僅作事實查證與在地品項對應，未重製書本內文。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• 2016 ATA 甲狀腺亢進/甲狀腺毒症指引（Thyroid）
• 2025 JCEM「Approach to the patient with thyroid storm」
• 日本甲狀腺學會 2016 甲狀腺風暴指引（PDF）
• Endocrine Society 原發性腎上腺功能不全診療指引（JCEM）
• 2014 ATA 甲狀腺低下治療指引（Thyroid）

十　胸腔科（氣喘 / COPD 吸入劑）

2026 更新版 ｜ 改寫為 GINA 2025（氣喘） 與 GOLD 2025（COPD）。吸入劑用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。吸入劑裝置與技術影響療效，需衛教。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• GINA 2025（Global Initiative for Asthma）；GOLD 2025（COPD）。教科書僅次要對照。

1. 🌟 氣喘最大改變（GINA 2025）：不要再單用 SABA

• 禁止單用 SABA（沙丁胺醇）緩解——單用 SABA 增加發作、住院與死亡。
• 首選 Track 1：全程用 ICS-formoterol
  • 第 1–2 步：低劑量 ICS-formoterol「需要時」（兼緩解+抗發炎）。
  • 第 3 步起：低劑量 ICS-formoterol 維持＋緩解（MART）；只有 ICS-formoterol 可做 MART。
• 對比單用 SABA，需要時 ICS-formoterol 降嚴重發作約 60–65%。

光田可做 MART 的 ICS-formoterol：吸必擴 Symbicort（bud/formoterol）28111、肺舒坦 Foster（beclometasone/formoterol）28114/28119。 其他 ICS-LABA（非 MART，固定維持）：使肺泰 Seretide（flutic/salmeterol）28736、潤娃 Relvar（FF/vilanterol）28110。

2. 🌟 COPD（GOLD 2025）：雙支氣管擴張為主，ICS 看嗜酸球

• 起始多為 LABA/LAMA 雙擴張（症狀/發作導向）。
• 加 ICS（→三合一 LABA/LAMA/ICS）的時機：血中嗜酸球 ≥300/µL 證據最強；≥100/µL 且仍有發作可考慮；<100 不建議加 ICS。
• ICS 增加肺炎風險，依嗜酸球與發作史個別化。

3. 急性發作（住院常用）

• 吸入支氣管擴張：冠喘衛 Combivent UDV（ipratropium/salbutamol）28093 噴霧，必要時 q4–6h 或連續。
• 全身性類固醇：氣喘/COPD 急性惡化 → prednisolone 40mg PO ×5 天（普列道寧 23788）；不能口服用 甲基培尼松龍 Solu-Medrol 30727（美蒂舒 Meticort 4mg PO 20513）。
• 抗生素：COPD 惡化合併膿痰增加/需通氣時用（見抗生素章；常 augmentin、doxycycline、levofloxacin）。
• 氧氣 / NIV：II 型呼衰、急性高碳酸血症考慮 NIV；COPD 給氧目標 SpO₂ 88–92%。

4. 輔助/口服

5. 光田品項速查表

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。

查證紀錄（Verification log）

僅作事實查證與在地品項對應，未重製書本內文。深入請回查 GINA 2025／GOLD 2025。

📕 Washington Manual 第 38 版交叉確認（2026）：本章周邊嗜酸球 >300/µL 支持 ICS、GOLD 分組導向與 38 版一致；臨床內容以學會最新指引為準，38 版為次要對照。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• GINA 2025 氣喘策略報告
• GOLD 2025 COPD 報告

十一　骨質疏鬆（Osteoporosis）

2026 更新版 ｜ 2014 原書僅雙磷酸鹽。本章補入 denosumab、romosozumab、anabolic-first、drug holiday 與停藥反彈警示。藥名用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。療程與停藥策略個別化。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• 2024 ASBMR/BHOF goal-directed 治療立場聲明、Endocrine Society 停經後骨鬆指引、AACE/ACE、2024 UK NOGG。教科書僅次要對照。

1. 風險分層決定藥物（goal-directed）

anabolic-first：極高風險先用合成代謝藥（romosozumab 12 個月 / teriparatide 24 個月），療程結束後須「無縫接上」抗再吸收藥（zoledronic/denosumab/alendronate），否則骨密度流失。

2. 各藥（光田品項）

3. Drug holiday（雙磷酸鹽）

• 口服雙磷酸鹽 ≥5 年 / IV ≥3 年後重新評估骨折風險。
• 低/中風險可進入 holiday，每 2–4 年重評；骨密度顯著下降、新骨折或風險上升 → 提早重啟。
• denosumab 沒有 holiday 概念（停藥反彈），停用前一定要規劃轉換。

長期雙磷酸鹽/denosumab 注意非典型股骨骨折、顎骨壞死（ONJ）；侵入牙科處置前評估。

4. 光田品項速查表

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。口服 alendronate 公開未見，需洽藥劑部。

查證紀錄（Verification log）

僅作事實查證與在地品項對應，未重製書本內文。深入請回查對應骨鬆指引。

📕 Washington Manual 第 38 版交叉確認（2026）：本章zoledronic 4mg/15min+先水化、denosumab、raloxifene與 38 版一致；臨床內容以學會最新指引為準，38 版為次要對照。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• 2024 ASBMR/BHOF goal-directed 骨鬆治療立場聲明（JBMR）
• Endocrine Society 停經後骨鬆藥物治療指引

五　鎮靜 / 譫妄 / 抗癲癇

2026 更新版 ｜ 強調譫妄非藥物優先、避免 benzodiazepine，與癲癇重積的現行流程。藥名用光田品項。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。鎮靜/抗精神病藥注意 QT、跌倒、呼吸抑制。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 指引依據（黃金標準，2026 現行最新）

• 譫妄/鎮靜：SCCM PADIS 2018（ICU 疼痛/激動/譫妄/不動/睡眠）。
• 癲癇重積：NCS / AES 重積處置流程。教科書僅次要對照。

1. 譫妄（Delirium）— 先非藥物，藥物是最後手段

• 第一線＝非藥物：找誘因（感染、缺氧、電解質、藥物、便秘/尿滯留、戒斷、疼痛）、定向、日夜節律、早期下床、移除管路、家屬陪伴。
• 避免 benzodiazepine（會誘發/惡化譫妄）——例外：酒精/BZD 戒斷、癲癇。
• 抗精神病藥只用於嚴重激動/有安全危害或極度痛苦，不做常規預防，最低有效劑量短期使用：
  • Haloperidol：易寧優 Binin-U 5mg inj 30043／和寧 Hopan 0.5–5mg PO 23271/23353；盯 QT、錐體外症。
  • Quetiapine：瑰樂平 Quepine 100mg 20064／腦樂靜 25mg 20972（夜間激動、巴金森/路易體者較安全）。
• Dexmedetomidine（普利斯德 Precedex 30111，限 ICU）：插管/激動型譫妄之鎮靜首選之一，呼吸抑制少。

2. 鎮靜 / 助眠（病房）

• 短期失眠：非苯二氮平類（zolpidem 等 ⚠️品項待確認）或低劑量 quetiapine/trazodone；老年慎用、防跌倒。
• ICU 鎮靜：優先 dexmedetomidine 或 propofol（⚠️品項待確認），少用持續 benzodiazepine（PADIS 2018）。
• 酒精戒斷：symptom-triggered benzodiazepine（lorazepam）＋ 維生素 B1（先於葡萄糖）。
  • Lorazepam：樂力靜 Lorazin 1mg 23753／樂穩 Lowen 0.5mg 23217（⚠️ IV 劑型品項待確認）。

3. 癲癇重積（Status Epilepticus）

• 找誘因：低血糖、低血鈉、停藥、感染、結構性病灶、酒精/藥物。

4. 抗癲癇維持藥（光田品項）

5. 光田品項速查表

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。IV benzodiazepine（midazolam/diazepam/IV lorazepam）、propofol、zolpidem 劑型請於院內確認。

查證紀錄（Verification log）

僅作事實查證與在地品項對應，未重製書本內文。深入請回查 PADIS 2018 與重積指引。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• SCCM PADIS 2018 指引（Critical Care Medicine）

病房常用對症藥與在地品項（整併）

2026 更新版 ｜ 整併原書止痛/類固醇/制酸/止吐/腸胃/抗組織胺/止暈咳/泌尿等對症藥，臨床變動小，以光田品項對應為主，標出高頻安全更新。 ⚠️ 使用聲明：快速參考，非醫囑。劑量依年齡/腎肝功能調整。標 ⚠️待確認 者請查證。

📌 依據

• 對症處置原則 + 各藥仿單；高頻安全點參酌現行共識（止痛階梯、壓力性潰瘍預防、metoclopramide 限期等）。品項為光田西藥查詢系統。

1. 止痛（WHO 階梯 + 神經痛）

鴉片安全：最低有效劑量、短期；便秘預防＋ naloxone（解麻 0.4mg 38524）備用；避免與 BZD 併用。

2. 全身性類固醇（換算 + 光田）

換算：hydrocortisone 20 ＝ pred 5 ＝ methylpred 4 ＝ dexa 0.75（mg）。長期用注意血糖、骨鬆、感染、腸胃；驟停防腎上腺不全。

3. 制酸 / 抗潰瘍

⚠️ 壓力性潰瘍預防（SUP）：僅重症且有風險（呼吸器 >48h、凝血異常、休克、重大燒傷/外傷）才用；一般病房不常規 PPI，出院檢視是否該停（避免長期 PPI）。

4. 止吐 / 止呃逆

5. 瀉劑 / 止瀉 / 腸胃

6. 抗組織胺 / 止暈

7. 止咳 / 化痰

咳嗽先找原因（ACEI、感染、心衰、氣喘）；ACEI 咳嗽應換藥而非加止咳。

8. 泌尿

α-blocker 注意姿勢性低血壓（首劑）；抗膽鹼藥老年注意尿滯留/認知。

9. IV pump 常用血管活性藥（重症）

dopamine 光田品項 ⚠️待確認（現多以 norepinephrine 取代）。

10. 範圍說明：外用 / 產科 / 小兒

• 外用藥（類固醇藥膏依部位選強度、抗黴/抗菌外用）、IV pump 速率換算：屬操作型速查，建議另做單頁卡。
• 產科 / 小兒：非內科住院核心，且劑量需依體重/孕期個別化 —— 建議照會婦產科/小兒科，本手冊不展開（避免錯誤外推）。

11. 光田品項速查（重點）

資料來源：光田西藥品項查詢系統。公開系統不含健保價。

查證紀錄（Verification log）

僅作事實查證與在地品項對應，未重製書本內文。

本章為對症藥整併收尾。全手冊核心章節至此完成。

參考連結（精確網址，點擊開啟）

• Surviving Sepsis Campaign 2021（Critical Care Medicine）